1、我理解种植手术治疗的目的和程序，在经过比较后我愿意选择并要求做种植治疗，我理解作为患者应配合医生完成整个治疗过程。

2、我将负责地向医生报告自己的健康状况、既往病史、药物过敏史等，如有隐瞒，愿承担后果。

3、医生已向我介绍了有关麻醉、手术的危险性及可能出现的并发症、术后反应等；如肿胀、疼痛、感染、局部麻木（一时性或长久性）、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、种植体失败等。我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。

4、我同意医生为我选择的种植体品牌为__________，型号为__________，种植牙位为__________，种植体数目为__________，医生已经向我详细介绍了整个治疗过程所需的时间和费用，我可以接受，我也同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。

5、我理解按口腔医学"种植失败"定义：在正常行使口腔功能的情况下，所出现的种植体松动、脱落、折断而需从骨内取出种植体（不包括外伤所致的种植体损害）。当种植失败时，医生可根据情况决定取出种植体及采取必要的治疗措施。

6、我同意医生在治疗过程中照相、录像以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不可公开身份。

7、种植修复完成后，我将遵照医嘱，保证术后控制吸烟，注意饮食，避免咬过硬食物，坚持正确刷牙。保持口腔卫生，避免外伤，同时保证每半年到一年定期复查。

以上牙种植治疗知情同意书，患者已知情同意并签字。